Mutuelle Santé d'Entreprise

Dans l’optique de mieux protéger les travailleurs, la règlementation a rendu obligatoire la mise en place d’une mutuelle santé d’entreprise à leur égard. Désormais, tous les employés du secteur privé doivent bénéficier de cette couverture intervenant en complément au régime obligatoire de l’Assurance Maladie. Quelles sont les particularités de cette complémentaire ? Qui sont les bénéficiaires ? Quelles sont les garanties apportées ? Et quel est le prix pratiqué ? Réponses à travers ce guide.

Mutuelle santé d'entreprise : définition, principe, cadre règlementaire

Une révolution s’est opérée dans le monde des entreprises depuis le 1er janvier 2016. À compter de cette date, elles sont en effet dans l’obligation d’offrir une complémentaire santé à tous leurs salariés. Cette mesure va permettre aux 16 à 17 millions de travailleurs dans le secteur privé de profiter enfin d’une couverture qui intervient en complément de l’Assurance maladie sur le remboursement des dépenses en soins de santé découlant d’une maternité, d’une maladie ou des accidents. Elle est avantageuse autant pour les salariés que les entreprises et même l’État. En effet, le salarié en tire profit, car l’entreprise participe au paiement des cotisations. L’entreprise en question profite d’avantages sociaux et fiscaux en contrepartie de cette participation. Et l’État quant à lui gagne un allégement administratif.

Cette mutuelle collective a ainsi été rendue obligatoire par la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) validée le 11 janvier 2013 et mise en vigueur le 1er janvier 2016. Au 1er janvier 2018, une autre obligation a aussi été instaurée : celle d’utiliser des contrats solidaires et responsables. Ce nouveau cahier des charges impose aux assurés de s’en tenir à certaines exigences notamment le règlement de la franchise sur les consultations, le respect du parcours de soins coordonnés ou encore la contribution financière sur les boites de médicament. Ce contrat couvre le forfait hospitalier journalier, les frais d’optique et dentaires (selon certaines conditions), le ticket modérateur ainsi que certains actes annuels de prévention comme les dépistages, les bilans de santé ou encore les vaccins. Des seuils limites sont appliqués sur l’indemnisation des dépassements d’honoraires.

Pour ce qui est du financement, la loi exige que l’employeur participe aux cotisations à hauteur de 50% au moins. La moitié est quant à elle payée par l’employé. Il est possible pour l’entreprise de prendre en charge une part plus élevée. De plus, elle est libre de choisir l’assureur qu’elle désire pour ses contrats collectifs.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé d’entreprise

La mutuelle patronale est accessible à tous les salariés du secteur privé, qu’importe leur nombre. Les assureurs proposent des contrats spécifiques aux petites structures à l’instar des TPE. Un point important à savoir : les ayants droit ont eux aussi la possibilité de profiter de cette complémentaire. Mais cette option n’a rien d’obligatoire, tout dépend de ce qui est prévu dans les conventions d’entreprise.

Concernant ceux qui ne sont pas tenus de respecter ce régime, on cite notamment les agents de la fonction publique, les travailleurs non-salariés qui sont affiliés au régime de la loi Madelin et les auto-entrepreneurs qui peuvent adhérer à des assurances individuelles.

Les étapes de souscription à une mutuelle santé d'entreprise

La souscription à une mutuelle santé d’entreprise est longue et complexe puisqu’elle comprend toute une série d’étapes. La première étant de trouver plusieurs mutuelles partenaires. Lors de cette démarche, il est conseillé de faire appel aux services d’un courtier fournissant conseils et expertises. Il se chargera dans la foulée de trouver un contrat sur-mesure taillé aux besoins du demandeur. Une autre option est de recourir aux comparateurs d’assurance en ligne qui mettent en concurrence plusieurs devis émanant de différents assureurs. Cette solution est intéressante dans la mesure où elle permet de faire le tri sur les offres disponibles et de choisir celle qui est la plus avantageuse.

Attention, il est important de se fixer plusieurs critères de choix avant de signer. La mutuelle retenue devra avant tout répondre aux besoins des salariés et s’adapter à la démographie de l’entreprise ainsi qu’au type d’activité exercée. D’ailleurs, il est préférable de faire une étude démographique des salariés en amont de la souscription afin d’évaluer le type de mutuelle à choisir. D’autres critères sont également à considérer avant la signature à savoir l’efficacité des prestations, la proximité de la compagnie d’assurance, les modalités de gestion de la complémentaire qui devront idéalement être simples...

Une fois le contrat trouvé, passer par la phase de négociation est incontournable afin d’en tirer le meilleur rapport garanties/prix. La règle de base est simple : ne jamais se ruer sur les offres les moins chères, car elles peuvent cacher quelques pièges (des garanties peu protectrices, exclusions, délai de carence, etc.).

Puis vient la présentation des contrats aux employés. S’ils acceptent la proposition, ils devront transmettre les pièces justificatives à la mutuelle ainsi que le bulletin d’adhésion. S’ils sont affiliés à une autre complémentaire santé, ils devront la résilier, sauf cas exceptionnel.

Les cas de dispenses possibles pour les salariés

Même si la mutuelle santé d’entreprise est obligatoire pour tout le monde, il existe des situations où le salarié peut en refuser l’adhésion.

Cette dispense est possible s’il possède déjà une complémentaire santé individuelle. Il devra alors attendre l’échéance de celle-ci avant de souscrire obligatoirement au contrat collectif de la société.

S’il est déjà couvert par une autre mutuelle obligatoire, plus la peine d’adhérer à celle proposée par son employeur. Ce cas arrive s’il est question d’un conjoint bénéficiant d’une couverture auprès de la société dans laquelle exerce son mari ou sa femme.

Sont également dispensés, les salariés ayant accès à une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), travaillant en tant que saisonnier, sous un contrat à durée déterminée, exerçant à temps partiel ou ayant plusieurs employeurs (il ne peut choisir qu’un seul contrat collectif de l’une de ses entreprises).

Pour tous ces cas de dispense, le salarié est tenu de présenter des pièces justificatives attestant qu’il est en droit de refuser la mutuelle patronale.

Les garanties offertes par la mutuelle santé d'entreprise

Pour se conformer aux exigences de la règlementation, la mutuelle doit offrir un panier minimum de soins. Le contrat doit au moins rembourser en totalité le ticket modérateur, couvrir les soins optiques (de manière bisannuelle pour les adultes et annuellement pour les enfants) et prendre en charge les frais dentaires à hauteur de 125% du tarif de l’Assurance maladie. Les forfaits journaliers hospitaliers quant à eux sont exemptés de limite de temps. Il s’agit ici des frais d’hébergement et de restauration devant être réglés chaque jour lors d’une hospitalisation.

En outre, à ces garanties minimales, l’entreprise peut tout à fait ajouter des garanties optionnelles. À charge de l’employé de choisir celles qu’il désire.

Pour ce qui est du tiers payant, en principe toutes les mutuelles la proposent de nos jours. Pour rappel, ce dispositif évite à l’assuré de payer à l’avance les montants à dépenser pour les soins comme les médicaments, l’analyse ou l’hospitalisation.

En parallèle à toutes ces garanties, des services complémentaires sont mis à disposition par la mutuelle à l’adresse des assurés : assistance téléphonique, services de conseils santé, mise à disposition de dépliants d’information, garde d’enfant, aide ménagère, garde d’animaux ou rapatriement…

Le prix de la mutuelle santé d'entreprise

Difficile de déterminer avec précision le prix d’une mutuelle santé, car il dépend des particularités de l’entreprise et des garanties dont elle veut profiter. Parmi les paramètres qui vont jouer sur le tarif de la complémentaire santé s’inscrivent les prestations de base, les prestations complémentaires ou la démographie de l’entreprise (nombre des salariés, âges, nombre d’enfants, répartition par catégorie professionnelle, situation matrimoniale, etc.).

Il est admis que les tarifs des cotisations applicables aux entreprises oscillent entre 7 et 150 euros par mois avec une moyenne de 60 euros. Ce coût va aussi dépendre de la formule choisie : standard, intermédiaire ou haut de gamme.

Il est intéressant de spécifier que les entreprises jouissent d’une déduction du bénéfice imposable sur leur participation au paiement de 50% des cotisations. Une exonération sur les charges sociales est également appliquée sur cette prise en charge patronale à condition que le montant n’excède pas 6% du chiffre d’affaires. Ce point rarement évoqué constitue pourtant un des plus gros avantages de la mutuelle patronale. Sur ce sujet justement, l’intérêt de ce contrat n’est pas seulement pour l’employeur, mais aussi pour l’employé. Il ne paie que 50% des cotisations dues. Et côté prix, la négociation de tarif de groupe assure certains privilèges. De plus, le salarié n’a pas à effectuer les démarches administratives nécessaires puisque c’est son assureur qui s’occupe de tout.

La résiliation d’un contrat de mutuelle

Un employeur peut résilier la mutuelle patronale à condition qu’il en souscrive en même temps à une autre. Cette démarche ne se réalise pas au hasard et requiert de vérifier scrupuleusement les conditions générales. Un délai de préavis notamment est à respecter et s’établit à deux mois avant la date d’anniversaire du contrat.

À savoir qu’il existe plusieurs motivations pouvant pousser un employeur à changer sa mutuelle. Par exemple, lorsque les prix des cotisations ont augmenté ou encore quand les garanties ont été modifiées.

En principe, l’assureur doit envoyer une notification informant de l’échéance de la mutuelle. L’assuré a un délai de 30 jours après réception de cette lettre pour demander la résiliation. Il doit aussi en faire part à ses employés au moins trois mois à l’avance.